Sección N°1 del formulario:

Tipo de presentación: --Ninguno-- Reclamo Felicitación Consulta
Temática ESACHS: --Ninguno-- Relaciones Comerciales Atención recibida Trato del Personal Diagnóstico Tiempos de Espera Infraestructura Agendamiento Pago de Honorarios Capacitaciones Otros
ID Externo SAP:
Fecha de Presentación:
Canal de recepción: --Ninguno-- Libro de Consultas y Reclamos Correo físico Página Web
Descripción
Solución Esperada:

Sección N°2 del formulario:

Nombre Empresa:
RUT Empresa Interesada Web:
Nombre Interesado:
Apellidos Interesado:
RUT Interesado:
Correo Electrónico Interesado:
Teléfono o Celular Interesado:
Región Interesado:
Comuna Interesado:
Dirección Interesado:
Numeración de la dirección Interesado:
Complemento de la dirección del interesado:
Nombres Causante:
Apellidos Causante:
RUT Causante:

Sección N°3 del formulario:

Requiere Respuesta: --Ninguno-- Si No No Aplica
Medio de Respuesta: --Ninguno-- Correo Electrónico Carta Certificada